Pankreatikobiliäre Endoskopie.

Morphologie, Gangbezug und klinische Risikokonstellation

IPMN (intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie), MCN (muzinöse zystische Neoplasie) und SCN (seröse zystische Neoplasie) sind hinsichtlich Biologie und Management voneinander abzugrenzen. EUS (Endosonographie; englisch: endoscopic ultrasound) ergänzt die MRT (Magnetresonanztomographie) mit MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) durch die hochauflösende Beurteilung von Wand, Septen, muralen Knoten und soliden Komponenten. Die CT (Computertomographie) liefert je nach Fragestellung ergänzende Informationen, unter anderem zur Verkalkung und Tumorausbreitung.

Differenzialdiagnostische Einordnung

Eine kommunizierende Seitenastzyste spricht für eine Seitenast-IPMN; eine segmentale oder diffuse Erweiterung des Hauptpankreasgangs muss unter Ausschluss anderer Obstruktionsursachen auf eine Hauptgangbeteiligung geprüft werden. Für die MCN sind klinischer Kontext und typische Lokalisation relevant; das ovarartige Stroma ist ein histologisches Diagnosemerkmal. Ein mikrozystisches Muster kann eine SCN unterstützen. Pseudozysten erfordern die Korrelation mit einer Pankreatitis- oder Traumaanamnese. Eine vermeintlich passende Anamnese ersetzt dabei nicht die morphologische Differenzialdiagnose.

Solide pseudopapilläre Neoplasien und zystisch degenerierte solide Tumoren gehören in die Differenzialdiagnose. Die Bezeichnung „Zyste“ allein erlaubt weder eine Aussage zur Entität noch eine belastbare Malignitätsprognose. Prozentangaben aus Resektionsserien sind wegen der bereits erfolgten klinischen Selektion nicht unmittelbar auf inzidentelle Zysten übertragbar.

Kyoto-Kriterien: zwei getrennte Risikokategorien

HRS (Hochrisikostigmata; englisch: high-risk stigmata) und WF (abklärungsbedürftige Warnmerkmale; englisch: worrisome features) sind keine austauschbaren Begriffe. Bei einer IPMN wird die Bedeutung eines Einzelmerkmals im Zusammenhang mit Gesamtkonstellation, Verlauf, Komorbidität und Operationsfähigkeit beurteilt.

Die Tabelle ist eine Auswahl, kein vollständiger Entscheidungsalgorithmus. Ein durch die Läsion erklärbarer Ikterus ist anders zu werten als ein unklar erhöhtes Bilirubin. Ebenso sind eine obstruktionsbedingte Gangdilatation anderer Ursache, intrazystischer Schleim und vaskularisierte murale Knoten sorgfältig zu unterscheiden.

Zystenpunktion und Biomarker

Eine Punktion sollte eine konkrete managementrelevante Frage beantworten. CEA (karzinoembryonales Antigen) und Glukose im Zystenpunktat dienen vor allem der Einordnung einer muzinösen Differenzierung; sie sind keine eigenständigen Malignitätstests. Eine negative Zytologie besitzt bei zellarmem Punktat nur begrenzte Ausschlusskraft. Molekulare Analysen können in ausgewählten diagnostisch unklaren Fällen ergänzen, ersetzen jedoch weder Bildgebung noch klinische Bewertung.

Überwachung oder operative Abklärung

Die Kontrollstrategie wird entitäts- und risikoadaptiert festgelegt. Erforderlich sind reproduzierbare Größenangaben, dokumentierter Gangbezug und Vergleich mit den Originalvoraufnahmen. Kontrollintervall, verantwortliche Stelle und Eskalationskriterien sollten im Befund konkret benannt werden. Die Überwachung einer bekannten Zyste ist von einem Pankreaskarzinomscreening der Allgemeinbevölkerung zu trennen.

Endosonographie: Lokale Charakterisierung und gezielte Ergänzung der Schnittbildgebung

EUS (Endosonographie; englisch: endoscopic ultrasound) ermöglicht die Beurteilung des Pankreasparenchyms, des Gangsystems, der distalen extrahepatischen Gallenwege, der Papillenregion und regionaler Lymphknoten aus transgastralen beziehungsweise transduodenalen Schallfenstern. MRT (Magnetresonanztomographie), MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) und CT (Computertomographie) bleiben komplementäre Verfahren; die Untersuchungsreihenfolge richtet sich nach der diagnostischen und therapeutischen Fragestellung.

Untersuchungsauftrag und Befunddokumentation

Vor der Untersuchung sind Voraufnahmen, klinischer Verlauf und die Konsequenz eines möglichen Befunds zu klären. Bei einer fokalen Läsion sollten Lokalisation, Ausdehnung, Echostruktur, zystische oder solide Anteile, Gangrelation und relevante Gefäßbeziehungen dokumentiert werden. Eine Gangdilatation ist auf Ursache und Lokalisation einer möglichen Obstruktion zu beziehen. Die Untersuchung nur eines auffälligen Ausschnitts genügt für die vollständige Organbeurteilung nicht.

Die Dopplersonographie unterstützt die Identifikation interponierter Gefäße und die Planung eines sicheren Punktionswegs. Kontrastmittelverstärkte Verfahren können in ausgewählten Situationen die Charakterisierung vaskularisierter Anteile unterstützen. Ein charakteristisches Kontrastverhalten oder Elastographiemuster ist jedoch für sich genommen kein histologischer Malignitätsnachweis.

Typische Entscheidungssituationen

Zu den Fragestellungen zählen die weitere Abklärung unklarer fokaler Pankreasläsionen, die differenzierte Zystenbeurteilung, die Suche nach einer Ursache ungeklärter Gangveränderungen und die Abklärung eines fortbestehenden Verdachts auf Choledocholithiasis. Der zusätzliche Erkenntnisgewinn muss gegen Sedierung, Eingriffsrisiko und die Aussagekraft bereits vorhandener Bildgebung abgewogen werden.

Grenzen der Aussagekraft

Chronisch entzündliche Veränderungen, Narben, interponiertes Gas, Stents und postoperative Anatomie können die Darstellung oder Interpretation erschweren. Ein unauffälliger Befund beendet bei persistierendem klinischem oder bildmorphologischem Verdacht nicht zwangsläufig die Abklärung. Je nach Konstellation sind eine erneute Untersuchung, ergänzende Schnittbildgebung oder eine gezielte Gewebeakquisition zu erwägen.

Die lokale endosonographische Beurteilung ersetzt keine systematische Ausbreitungsdiagnostik bei vermuteter Neoplasie. Befund und Empfehlung sollten den diagnostischen Sicherheitsgrad sowie die Grenzen der Untersuchung ausdrücklich benennen.

Repräsentative Histologie statt isolierter Punktionsnachweis

EUS-FNB (endosonographisch gesteuerte Feinnadelbiopsie; englisch: endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy) zielt auf Gewebezylinder mit erhaltener Architektur. EUS-FNA (endosonographisch gesteuerte Feinnadelaspiration; englisch: fine-needle aspiration) dient überwiegend der zytologischen Materialgewinnung. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach Zielstruktur, Differenzialdiagnose und dem Bedarf an histologischer, immunhistochemischer oder molekularer Charakterisierung.

Indikationsstellung und Entnahmeplanung

Eine Gewebesicherung ist insbesondere dann relevant, wenn ihr Ergebnis die onkologische Behandlung oder die Abgrenzung alternativer Diagnosen beeinflusst. Die notwendige Materialmenge ist vorab mit der Pathologie abzustimmen. Eine Punktion allein zur Bestätigung eines bereits ausreichend geklärten, unmittelbar operativ zu behandelnden Befunds ist nicht automatisch erforderlich. Bei Verdacht auf entzündliche, lymphatische oder neuroendokrine Erkrankungen können unterschiedliche Anforderungen an Aufarbeitung und Zusatzdiagnostik bestehen.

Nadelwahl und Technik

Die ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) bevorzugt im Technical and Technology Review 2025 für solide Pankreasläsionen End-cutting-Biopsienadeln gegenüber Reverse-bevel-Biopsienadeln oder Aspirationsnadeln. Die ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) empfiehlt ebenfalls Biopsienadeln und spricht sich bei soliden Pankreasraumforderungen bedingt für 22-Gauge- gegenüber 25-Gauge-Nadeln aus. Anatomische Erreichbarkeit und sichere Nadelführung bleiben entscheidend.

Nach dopplersonographischer Kontrolle des Zugangswegs erlaubt die Fanning-Technik die Entnahme aus unterschiedlichen Läsionsbereichen. Für moderne End-cutting-Nadeln nennt die europäische Empfehlung zwei Passagen als Ausgangspunkt; bei unzureichender Repräsentativität ist die Strategie anzupassen. Wet-suction- und Slow-pull-Techniken sind etablierte Optionen. Nekrotische Areale und ein blutreiches Präparat können die diagnostische Ausbeute beeinträchtigen.

Materialqualität und Befundinterpretation

ROSE (rapid on-site evaluation; zytologische Sofortbeurteilung) ist bei moderner Biopsietechnik nicht regelhaft notwendig. MOSE (macroscopic on-site evaluation; makroskopische Sofortbeurteilung) unterstützt die Beurteilung des gewonnenen Materials. Sichtbares Gewebe beweist allerdings noch nicht, dass der diagnostisch relevante Läsionsanteil erfasst wurde. Fixierung, Transport und gegebenenfalls gesonderte Proben für Zusatzuntersuchungen müssen zum Untersuchungsauftrag passen.

Ein negativer oder nicht diagnostischer Befund besitzt bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit keine ausreichende Ausschlusskraft. Zu prüfen sind Repräsentativität, Entnahmeweg, entzündliche Begleitveränderungen und die Übereinstimmung mit der Bildgebung. Eine erneute gezielte Punktion oder eine andere diagnostische Strategie kann erforderlich sein. Das Ergebnis sollte im interdisziplinären Kontext und nicht als isolierter Laborwert bewertet werden.

Abgrenzung zur Zystenpunktion

Empfehlungen zur Entnahme aus soliden Läsionen sind nicht pauschal auf Zysten übertragbar. Bei Zysten steht eine konkrete differenzialdiagnostische Fragestellung im Vordergrund; Flüssigkeitsanalyse, Zytologie und selektive Zusatzverfahren müssen daran ausgerichtet werden. Der Review 2025 bevorzugt für die muzinöse Einordnung bedingt die Punktatglukose gegenüber dem karzinoembryonalen Antigen. Die Entitätszuordnung und der Nachweis hochgradiger Dysplasie sind unterschiedliche diagnostische Ziele.

ERCP: Therapieziel, Zugangsstrategie und Komplikationsprävention

ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) bezeichnet den endoskopisch-fluoroskopischen Zugang zum Gallen- beziehungsweise Pankreasgangsystem über die Papille. EUS (Endosonographie; englisch: endoscopic ultrasound) und MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) ermöglichen in vielen diagnostischen Konstellationen eine vorgelagerte Abklärung. Die ERCP benötigt daher in der Regel ein konkretes therapeutisches Ziel oder eine gezielte intraduktale diagnostische Fragestellung.

Choledocholithiasis und Drainageindikation

Bei nachgewiesener oder klinisch hochwahrscheinlicher Choledocholithiasis wird die Extraktionsstrategie an Steingröße, Steinlage, distalen Gangdurchmesser und Papillensituation angepasst. Sphinkterotomie, Ballondilatation, Ballon- oder Korbextraktion sowie Lithotripsieverfahren sind befundabhängige Bausteine. Ist eine vollständige Sanierung zunächst nicht möglich, sind die Sicherung eines ausreichenden Abflusses und ein verbindlicher Folgetermin wesentlich.

Bei einer biliären Obstruktion bestimmen Ätiologie, Höhe, Infektionskonstellation und das weitere chirurgische oder onkologische Konzept den Drainageplan. Eine distale Stenose ist anders zu behandeln als eine hiläre Obstruktion. Bereits vor Kontrastierung sollte feststehen, welche Gangabschnitte tatsächlich drainiert werden können.

Unklare Stenosen: Diagnostik vor endgültiger Festlegung

Bei Ikterus und distaler extrahepatischer Stenose ohne nachweisbare Pankreasraumforderung empfiehlt die europäische Diagnostikleitlinie die Kombination endosonographischer und ERCP-basierter Gewebegewinnung. Bei perihilären Stenosen werden Bürstenzytologie und fluoroskopisch geführte Biopsien kombiniert, soweit technisch möglich. Eine Punktion der primären perihilären Läsion ist insbesondere bei kurativem oder transplantationsbezogenem Behandlungskonzept nicht unkritisch; sie muss vorab im zuständigen Behandlungsteam abgestimmt werden.

Stentwahl nach Befund und Behandlungsziel

SEMS (selbstexpandierender Metallstent; englisch: self-expandable metal stent) und Kunststoffstents erfüllen unterschiedliche Aufgaben. Die Leitlinie zum Stenosenmanagement 2026 rät bei unbestätigter Ätiologie einer extrahepatischen Obstruktion von unbeschichteten Metallstents ab. Bei benignen Stenosen ist die temporäre Behandlung mit geplanter Entfernung oder geplantem Wechsel vom palliativen Vorgehen bei gesicherter Malignität zu unterscheiden. Ein initial funktionierender Stent ersetzt keinen dokumentierten Nachsorgeplan.

Prävention und Nachbeobachtung

PEP (Post-ERCP-Pankreatitis) ist eine wesentliche prozedurbezogene Komplikation. Zur Prävention gehören die individuelle Risikoeinschätzung, möglichst atraumatische drahtgeführte Kanülierung und die leitliniengerechte Pharmakoprophylaxe. NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) wie rektal verabreichtes Diclofenac oder Indometacin werden bei fehlenden Kontraindikationen eingesetzt; bei definierten Hochrisikokonstellationen kommt ein prophylaktischer Pankreasstent hinzu. Flüssigkeitsgabe und Überwachung sind unter Berücksichtigung kardialer und renaler Risiken zu planen.

Blutung, Cholangitis und Perforation sind weitere relevante Komplikationen. Eine Antibiotikaprophylaxe wird nicht undifferenziert für jede ERCP angesetzt, sondern beispielsweise bei erwartbar unvollständiger Drainage oder Cholangioskopie indikationsbezogen geprüft. Die Entlassungsentscheidung berücksichtigt Intervention, Beschwerden, Begleiterkrankungen und den gesicherten weiteren Zugang zur Versorgung.

Direkte Sicht bei indeterminierter Stenose und komplexer Steinlast

POC (perorale Cholangioskopie; englisch: peroral cholangioscopy) erfolgt über den Arbeitskanal des Duodenoskops im Rahmen einer ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie). EHL (elektrohydraulische Lithotripsie) und Laserlithotripsie ermöglichen die intraduktale Fragmentierung unter direkter Sicht. Diagnostische Inspektion, gezielte Biopsie und Steintherapie sind voneinander zu unterscheidende Einsatzgebiete.

Indeterminierte biliäre Stenose

Die direkte Visualisierung kann die Lokalisation suspekter Schleimhautbereiche und die gezielte Probenentnahme unterstützen. Ein visueller Malignitätsverdacht allein ist keine histologische Sicherung. Das Ergebnis ist mit Bürstenzytologie, fluoroskopischer Zangenbiopsie, Schnittbildgebung und gegebenenfalls endosonographischer Gewebeakquisition abzugleichen.

Vorangegangene Stenteinlagen und entzündliche Veränderungen können den makroskopischen Eindruck verändern. Der geeignete Zeitpunkt einer Cholangioskopie und die Frage nach einer zusätzlichen extraluminalen Zielstruktur gehören deshalb zur diagnostischen Planung. Ein negatives Biopsieergebnis muss auf Materialmenge, Lokalisation und technische Qualität der Entnahme geprüft werden.

Komplexe Gallengangssteine

Eine intraduktale Lithotripsie kommt insbesondere bei großen, impaktierten oder anatomisch schwierig erreichbaren Steinen in Betracht, wenn Standardextraktion und geeignete Papillenerweiterung nicht ausreichen. Der Vorteil der direkten Sicht liegt in der gezielten Ausrichtung der Sonde auf den Stein. Bei der elektrohydraulischen Technik werden Druckimpulse im Flüssigkeitsmedium erzeugt; die Sonde muss so geführt werden, dass eine Schädigung der Gangwand vermieden wird.

Nach Fragmentierung sind die Extraktion der Fragmente und die Kontrolle der Gangfreiheit eigenständige Schritte. Bei hoher Steinlast oder begrenzter Eingriffsdauer kann ein mehrzeitiges Vorgehen mit vorübergehender Drainage erforderlich sein. Technische Fragmentierung und vollständige klinische Sanierung sind daher nicht gleichzusetzen.

Sicherheits- und Qualitätsaspekte

Spüldruck, Eingriffsdauer, Infektionsprophylaxe und eine gesicherte Ableitung der Galle sind zu berücksichtigen. Die Dokumentation sollte neben der Indikation auch erreichte Gangabschnitte, Biopsielokalisationen, Fragmentierungsergebnis, Reststeinverdacht und einen gegebenenfalls erforderlichen Folgeeingriff enthalten. Die europäischen Qualitätsstandards 2025 beziehen diese Verfahren ausdrücklich in strukturierte Ausbildung und Ergebniskontrolle ein.

Biliäre Drainage nach Zugangs- oder Drainageversagen

EUS-BD (endosonographisch gesteuerte biliäre Drainage; englisch: endoscopic ultrasound-guided biliary drainage) umfasst unterschiedliche transluminale und Rendezvous-Verfahren. ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) und PTBD (perkutane transhepatische biliäre Drainage) sind je nach Anatomie und Krankheitskonstellation Alternativen oder komplementäre Zugänge. Die Verfahrenswahl benötigt ein definiertes Drainageziel und einen vorbereiteten Komplikationspfad.

Distale maligne Obstruktion

Bei fehlgeschlagener ERCP und distaler maligner biliärer Obstruktion empfiehlt die europäische Leitlinie bei verfügbarer Expertise die endosonographische Drainage gegenüber der perkutanen Ableitung. Diese Aussage darf nicht unterschiedslos auf jede benigne oder hiläre Obstruktion übertragen werden. Die aktualisierte Stenosenleitlinie 2026 unterscheidet ebenfalls nach Ätiologie, Obstruktionshöhe und Zugänglichkeit der Papille.

Wahl des Zugangs

EUS-CDS (endosonographisch gesteuerte Choledochoduodenostomie) verbindet den extrahepatischen Gallengang mit dem Duodenum. EUS-HGS (endosonographisch gesteuerte Hepatikogastrostomie) nutzt den transgastralen Zugang zu einem intrahepatischen Gallengang. Gangdilatation, Interposition von Gefäßen, Wandabstand, Aszites, Tumorausdehnung und eine mögliche Duodenalstenose beeinflussen die Eignung des jeweiligen Zugangs.

LAMS (lumenapposierender Metallstent; englisch: lumen-apposing metal stent) können bei geeigneter Choledochoduodenostomie eingesetzt werden. Sie sind nicht mit den Stentkonzepten für eine Hepatikogastrostomie gleichzusetzen. Die Abbildung auf dieser Seite zeigt ausschließlich eine Choledochoduodenostomie; andere Zugänge sind darin nicht dargestellt.

Hiläre und benigne Konstellationen

Bei hilärer Obstruktion müssen Zielsegmente und erwartbarer Drainageanteil bereits anhand der Schnittbildgebung geplant werden. Endosonographische, transpapilläre und perkutane Verfahren können kombiniert erforderlich sein. Ein technisch platzierter Stent in einem einzelnen Gangsegment bedeutet nicht zwangsläufig eine ausreichende funktionelle Drainage.

Bei benignen Erkrankungen und zugänglicher Papille kann ein erneuter fachkundiger transpapillärer Versuch oder ein Rendezvous-Verfahren in Betracht kommen. Die Entscheidung wird anhand der konkreten Anatomie und der langfristigen Konsequenzen einer transmuralen Fistel getroffen. Eine einheitliche Salvagestrategie für sämtliche Ursachen einer fehlgeschlagenen ERCP gibt es nicht.

Komplikationen und klinischer Endpunkt

Blutung, Galleleckage, Perforation, Stentfehlplatzierung, Migration und spätere Okklusion erfordern ein strukturiertes Management. Neben technischer Platzierung sind klinische Entlastung, Infektkontrolle und die Möglichkeit notwendiger Reinterventionen zu beurteilen. Die Nachbeobachtung und Zuständigkeit bei einer Stentdysfunktion sollten vor der Entlassung feststehen.